（2015年10月版）

    为方便我院广大教职工了解各项保险业务及其报案与报销的基本流程，学院人事处根据相关政策规定拟定了《景德镇学院教职工常用保险业务服务指南》，供大家参考。
一、医疗保险报销的相关事宜
   （一）住院及其报销流程
 1、本地住院
（1）需要住院治疗的，届时凭医保卡并预交一定额度的押金至入院处即可办理入院（注：凡参加了商业医疗保险的，入院后24小时内报案，电话：8286703）
（2）出院时，持出院通知单、入院押金收据、医保卡等资料办理出院手续，对符合社保报销规定范围的费用由医院直接扣除，剩余部分费用一般从预交的押金中抵扣（多退少补）。
如未参加学校商业医疗保险的，剩余部分费用自行负担。
如参加了学校商业医疗保险的,还可按以下程序和要求继续报销剩余部分费用的一部分金额：
（1）出院时务必一并准备好以下三样材料：一是医院开据的住院费用专用《收据》；二是医院打印出的《用药清单》（加盖医院公章）；三是医院主治医师拟定并打印出的《出院小结》（加盖医院公章）。
（2）到学校人事处（行政楼9楼915室）填写《中国人寿保险股份有限公司理赔申请书》（加盖学校公章）。
（3）准备好两样复印件：一是身份证的双面复印件；二是银行卡或存折（建行、农行、工行和邮政银行之一均可）的复印件。
（4）将以上所有材料，由本人或委托家人报送到景德镇人寿保险公司（地点：春天花园斜对面）9楼（昌江支公司）审核，保险公司需要一定的工作日办理，为此，请尽可能留取保险公司业务员的办公电话，以便后续咨询和联络。经审核后，保险公司会将“理赔款”直接划拨到个人登记的银行账户。
     2、转外地住院
（1）需要转外地医院治疗的：
一是，转院前先到所在医院或市社保局领取《城镇职工基本医疗保险转院审核表》，医院签署意见并盖章；
二是，如参加了学校商业医疗保险的，需就转外地治疗事先征得保险公司的同意，一般要求入住当地中国人寿保险公司指定的医院；
三是，到学校党政办（行政楼6楼）签署意见并盖学校公章；
四是，报送市社保局备案（本人留一份复印件）。
（2）在转外地医院治疗的同时：
一是，要按照程序办理“本地住院”出院：即持出院通知单、入院押金收据、医保卡等资料办理出院手续，对符合社保报销规定范围的费用由医院直接扣除，剩余部分费用从押金中抵扣（多退少补）；
二是，如未参加我校商业医疗保险的，剩余部分费用自行负担；如参加了我校商业医疗保险的,还可按以上“本地住院”所提及的四项程序和要求到人寿保险公司报销。
（3）转外地医院治疗出院后：
一是，持外地医院加盖公章的“住院收据、用药清单、出院小结”，以及身份证复印件（双面复印）、银行卡或存折的复印件，医保卡原件及复印件，到市社保局（地点：莲社北路64号）办理报销手续（如本人无法到场，提供一张在病床上的照片）。
二是，如未参加我校商业医疗保险的，市社保局报销后的剩余部分费用自行负担；如属参加了我校商业医疗保险的,待市社保局所报费用到帐后，再到市社保局办理以下材料：
一是打印《景德镇市社会保险局医药费报销结算单》并加盖公章；
二是《城镇职工基本医疗保险转院审核表》复印件加盖社保局公章；
三是住院收据复印件加盖社保局公章、用药清单复印件加盖社保局公章、出院小结复印件加盖社保局公章。
四是，到学校人事处领取并填写《中国人寿保险股份有限公司理赔申请书》（加盖学校公章），
五是，准备好二样复印件：“身份证复印件（双面复印）”和“银行卡或存折（建行、农行、工行和邮政银行）的复印件”。
六是，送到景德镇人寿保险公司办理二次报销。经审核后，保险公司将理赔款直接划拨到个人登记的银行销户。
     (二) 参加商业医疗保险的注意事项
1、被保险人发生保险责任范围内的事故时，应及时通知保险公司，到公司定点的医疗机构就医，如需转上级医院，须治疗医院开具转院审核表并事先征得保险公司同意，且应入住当地中国人寿保险公司指定的医院。
   （1）定点医院是指医院本部，不含其派出和挂靠的医疗点、私人承包的科室。
   （2）市内定点医疗机构：市第一、二、三、四医院、市妇幼保健院、市皮肤医院、市中医院、乐平市人民医院、乐平矿务局医院、浮梁县人民医院、浮梁县正骨医院。
    2、医疗给付标准参照《江西省基本医疗保险药品目录》及景德镇社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。保险公司对医院报销后的的剩余费用，先扣除政策规定的全自费和部分自费后，再按80%进行补偿赔付，每人每年不超过8500元。
    3、拒赔事项
  （1）非保险公司定点医疗机构发生的医疗费用；
  （2）保险事故发生48小时之内未向公司报案的；
  （3）挂床住院（上午8：30~下午5：30探访不在医院的第一次按正常赔付金额的80%赔付、第二次50%、第三次拒赔），变相挂床做体检（与病情无关的体检）直接拒赔；
  （4）与病情无关的一切治疗检查费用以及出院带药超出规定的部分（出院带药范围为急性病7天、慢性病15天），保险公司不承担赔偿责任将在理赔金额中直接扣除；
  （5）开假医疗发票、冒名顶替住院、搭车投保（非单位职工）等故意骗赔行为。
  （6）未经批准同意的转院治疗，相关费用全部自理。
二、生育保险报销相关事宜
     （一）报销流程
    1、生育
（1）怀孕时，到学校人事处填写《职工生育保险就医登记表》（一式三份）送社保局备案；
（2）生育后半年内，持住院发票、用药清单（盖医院章）、出院小结（盖医院章）、夫妻双方的身份证和结婚证原件及复印件，准生证复印件（盖派出所章）、出生证原件及复印件、医保卡原件及复印件、配偶未就业证明（男教工报销需提供材料）、《职工生育保险待遇申报表》（一式三份）等材料到社保局办理报销手续（生育后超过半年的，属过期不再受理）；
（3）市社保局核算后，将报销费用转到学校财务帐户；
（4）到学校账后，人事处将通知当事人来校办理核算、领取等事项。
2、流产、避孕节育和复通手术
（1）若住院，出院后持住院发票，用药清单（盖医院章），出院小结（盖医院章），身份证原件及复印件，医保卡原件及复印件，《职工生育保险待遇申报表》（一式三份）等资料到市社保局办理报销手续；
（2）若只在门诊手术，可持门诊发票，用药清单（盖医院章），病历本，身份证原件及复印件，医保卡原件及复印件，《职工生育保险待遇申报表》（一式三份）等资料到市社保局办理报销手续。
（3）社保局核算后，将报销费用转到学校销户；
（4）到学校账后，人事处将通知当事人来校办理核算、领取等事项。
    (二) 注意事项：
1、住院及手术时间超过半年的，市社保局将不再受理；
2、保胎的不属任何保险范围内，全自费，不予报销；
3、宫外孕的不属于生育保险范畴，归属于医疗保险。

    三、其他有关事项
    1、新医保卡未领到的人员，老医保卡仍然可以正常使用。
    2、人事处地点：行政楼9楼915室，联系人：曹君，联系电话：8384953。

人事处      
 2015年10月10日